Im Blickpunkt| 04.04.2019

Gütesiegel oder Rechenschieberei?

HERAUSFORDERUNG MINDESTFALLZAHLEN

Seit diesem Jahr gelten an den öffentlichen Spitälern im Kanton Zürich neue Mindestfallzahlen für Operateure. Am Spital Limmattal werden diese erfüllt. Die Herausforderung im Umgang damit stellt sich weniger im OP als vielmehr in der Administration und der Personalplanung.

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von Flavian Cajacob

Dr. med. Thomas Michniowski hat im wahrsten Sinne des Wortes einen Knochenjob. "Aber sicherlich einen der schönsten", wie er selber sagt. Drei Stunden dauert es, bis die alte, unbrauchbare Gelenkprothese eines Patienten entfernt und eine neue implantiert ist. Als Experte auf dem Gebiet hat der Chefarzt der orthopädischen Klinik am Spital Limmattal im Laufe seiner Karriere schon mehrere hundert solcher Eingriffe durchgeführt. Um einen anspruchsvollen Revisionseingriff erfolgreich abschliessen zu können, ist die Mitarbeit zweier orthopädischer Assistentinnen notwendig. Teamarbeit, betont Dr. Michniowski, sei im Operationssaal denn auch das A und O.

Rund 300 Eingriffe betroffen

Zwei Stockwerke tiefer steht Simone Hruschka an ihrem PC. Die Leiterin Klinik Support trägt in einem Formular jene Daten zusammen, welche zuhanden der kantonalen Gesundheitsdirektion die Fallzahlen der einzelnen Operateurinnen und Operateure ausweisen sollen. Dr. Michniowski darf sich laut Regulativ für die ausgewechselte Gelenkprothese einen Punkt gutschreiben lassen. Gesetzt den Fall, er nimmt den entsprechenden Eingriff gemeinsam mit seinem Stellvertreter vor, wird dieser Zähler halbiert. Und wirkt der Chefarzt bei einem noch nicht zugelassenen Operateur als Supervisor, so erhält er persönlich einen Zähler gutgeschrieben und der Operateur einen virtuellen, den dieser Ende Jahr in eine inskünftige Zulassung einfliessen lassen kann. Simone Hruschka holt den Ordner mit den Vorgaben für die Mindestfallzahlen hervor. Die Anforderungen, die an Chirurgen, Orthopäden und Gynäkologen gestellt werden, sind gesondert nach Fachgebiet aufgeschlüsselt: So hat es die Gesundheitsdirektion des Kantons Zürich per 2019 bestimmt. Am Spital Limmattal sind von den neuen Mindestfallzahlen für Operateure jährlich rund 300 Eingriffe betroffen. "Da kommt in den nächsten Monaten also einiges an Rechnerei auf mich zu", sagt Simone Hruschka und schliesst den Ordner wieder. Die grosse Herausforderung ortet sie weniger im OP selber, sondern vor allem in der Administration und im Personalwesen. Dannzumal etwa, wenn neue Ärztinnen und Ärzte eingestellt werden sollen, die (noch) nicht über die geforderte Operationsquote verfügen, oder ein mit Fallzahlen "hochdekorierter" Chirurg unvorhergesehen ausfällt. "Lösungen finden sich immer und die Versorgung ist stets sichergestellt", betont Hruschka. "Aber einfacher wird die Planung mit den Mindestfallzahlen sicherlich nicht."

Politisch motivierte Monopolisierung befürchtet

Während Befürworter die Mindestfallzahlen als qualitätsförderndes und kostenoptimierendes Instrument erachten, sehen Kritiker darin ein politisches Manöver, um komplizierte Eingriffe auf die grossen Kliniken zu konzentrieren. Zudem werden die Zusammenarbeit zwischen einzelnen Spitälern und das wichtige interdisziplinäre Zusammenspiel durch die auf einen einzelnen Operateur ausgerichteten Fallzahlen deutlich erschwert. Dem Argument der Gesundheitsdirektion, dass mit Mindestfallzahlen und Zentralisierung die Kosten im Gesundheitswesen gesenkt werden können, halten die Kritiker eine durch die damit einhergehende Konzentration ausgelöste Erhöhung der Fallpauschalen entgegen. Die Skepsis ist deshalb gross, ob Mindestfallzahlen, Spezialisierung und Zentralisierung das gewünschte Resultat – vor allem, was Kosten und Qualitätssteigerung anbelangt – zeitigen werden. Eine Studie basierend auf den Erfahrungen in zwanzig Ländern beispielsweise hat ergeben, dass der Patientennutzen in erster Linie durch die Qualität der einzelnen Prozesse bestimmt wird und nicht durch ein vorgegebenes Volumen.

Für Dr. Philippe Widmer, Leiter Unternehmensentwicklung am Spital Limmattal, ist denn auch klar: "Gegen eine hohe Versorgungsqualität hat grundsätzlich niemand etwas einzuwenden. Es stellt sich allerdings die Frage, ob mit den Mindestfallzahlen das avisierte Ziel tatsächlich erreicht werden kann." Es gebe Studien, welche keinen signifikanten Einfluss auf die Qualität aufzeigten. Tatsache sei, dass die Qualität einer medizinischen Leistung nicht einzig und allein an den Fallzahlen pro Jahr festgemacht werden könne. Viel wichtiger seien beispielsweise die Begabung des Arztes, seine Erfahrung oder das ganze Team im Hintergrund. "Qualität hat immer ihren Preis. Will man eine höhere Qualität, so muss man auch höhere Gesundheitsausgaben in Kauf nehmen», betont Dr. Widmer. «Dies zeigt sich im Fall der Mindestfallzahlen am erhöhten administrativen Aufwand, der alleine schon durch die Erfassung der Operateure entsteht."

Das Spital Limmattal erfüllt die Mindestfallzahlen in den Kernleistungen. Dass dies allen Spitälern im Kanton gelingt, ist fraglich. Dr. Widmer: "Zukünftig sollen nicht mehr alle Spitäler alles machen dürfen. Nur wer die hohen Vorgaben erfüllt, erhält den Leistungsauftrag." Leidtragende würden letztendlich die kleineren Spitäler sein. Und mit ihnen die Bevölkerung ganzer Versorgungsgebiete.

Qualität ist gegeben

Bei vielen Regionalspitälern ist man wie erwähnt davon überzeugt, dass den Mindestfallzahlen für Operateure eine politisch motivierte Überlegung zugrunde liegt; nämlich die Absicht, Spitzen- und Spezialmedizin in den grossen Zentrumsspitälern zu konzentrieren und damit den kleineren Kliniken Schritt für Schritt die Existenzberechtigung zu entziehen. Eine Beschwerde vor Bundesverwaltungsgericht gegen die neue Regelung blieb indes erfolglos. "Als Chirurg lernt man im Laufe der Jahre, mit immer neuen Vorgaben zu leben", bemerkt Prof. Dr. med. Urs Zingg, Chefarzt Chirurgische Klinik und Leiter des Departements Operative Kliniken am Spital Limmattal. Ob nun sinnvoll oder nicht: Was ihn grundsätzlich störe, sei die unterschwellig mit den Mindestfallzahlen verknüpfte Aussage, dass an den Spitälern etwas mit der Qualität nicht stimme und deshalb unbedingt etwas getan werden müsse. "Das ist einfach nicht korrekt. Wir haben eine sehr hohe Qualität, was die medizinische Versorgung in unserem Land, im Kanton Zürich und natürlich auch im Limmattal anbelangt!" Dass mehr Volumen per se mehr Qualität bedeute, diese Gleichung, so Prof. Zingg, könne nicht generell angewendet werden. Ganz im Gegenteil (siehe Interview im PDF-Dokument).

Im Operationssaal 3 neigt sich zur gleichen Zeit der anspruchsvolle Revisionseingriff seinem Ende zu. Der Patient mit der neuen Gelenkprothese wird in den Aufwachraum disloziert. Und mit ihm weicht auch die professionelle Anspannung aus dem Raum. Dr. Michniowski dankt seinem Team für die geleistete Arbeit. Und sagt: "Die gute Zusammenarbeit und die Erfahrung, sie sind die Grundpfeiler der Qualität, von der letztendlich die Patientinnen und Patienten profitieren."

Die aktuellen Mindestfallzahlen für Spitäler wie für Operateure haben im Kanton Zürich bis ins Jahr 2022 Gültigkeit. Dannzumal soll eine neue, umfassende Spitalplanung in Kraft treten.

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